2013 m. gruodžio 9 d. trylikametė Jahi McMath atvyko į Oklando vaikų ligoninę Kalifornijoje atlikti įprastos tonzilių šalinimo operacijos. Mergaitė kentėjo nuo miego apnėjos, todėl jos tėvai tikėjosi, kad pašalinus tonziles pagerės dukros gyvenimo kokybė, miegas ir net santykiai su bendraklasiais.
Jungtinėse Valstijose kasmet atliekama daugiau kaip pusė milijono tokių procedūrų ir didžioji jų dalis praeina be komplikacijų. Tačiau Jahi nepasisekė. Praėjus maždaug valandai po pabudimo iš narkozės ji pradėjo spjaudyti krauju. Naktį deguonies kiekis jos kraujyje smarkiai sumažėjo. Medikai skubiai bandė ją intubuoti, tačiau mergaitės širdis sustojo. Kaip 2018 m. žurnale „The New Yorker“ rašė Rachel Aviv, prireikė dar kelių valandų, kol pavyko atkurti jos širdies plakimą ir kvėpavimą.
Po dviejų dienų gydytojai konstatavo Jahi smegenų mirtį. Tačiau jos kūnas tebebuvo šiltas, oda – minkšta, todėl šeima su tokia išvada nesutiko. Artimieji teisme kovojo už tai, kad mergaitė ir toliau būtų prijungta prie dirbtinės plaučių ventiliacijos aparato.
Galiausiai per „GoFundMe“ kampaniją šeimai pavyko surinkti pakankamai pinigų ir Jahi buvo nuskraidinta į Naująjį Džersį – vieną iš nedaugelio JAV valstijų, kuriose šeimos dėl religinių įsitikinimų gali nesutikti su mirties konstatavimu. Maitinamas per zondą ir papildomų hormonų gaunantis Jahi kūnas toliau augo ir vystėsi – jai net prasidėjo menstruacijos.
2018 m. Jahi šeimos advokatas paskelbė, kad ji mirė dėl kepenų nepakankamumo komplikacijų. Tik tuomet, praėjus penkeriems metams po tonzilių operacijos, „visos šalys vieningai sutiko, kad Jahi iš tiesų mirė“, – sako Kalifornijos universiteto Irvine teisės mokyklos Biotechnologijų ir pasaulinės sveikatos politikos centro direktorė ir profesorė Michele Goodwin.
„Tai buvo išties prieštaringai vertinamas atvejis“, – pridūrė M. Goodwin.
Ir jis – ne vienintelis. Per pastaruosius maždaug 70 metų mirties konstatavimas tapo vis sudėtingesnis. Tokie medicinos pasiekimai kaip dirbtinė plaučių ventiliacija ir gyvybės palaikymo sistemos vis labiau apsunkino ribos tarp gyvo žmogaus ir vien funkcionuojančio kūno nustatymą.
Dabar stulbinantys eksperimentai su kiaulėmis ir pažangios gyvybės palaikymo sistemos „OrganEx“ sukūrimas iš naujo įžiebė jau kelis dešimtmečius trunkančias diskusijas apie tai, kada iš tiesų baigiasi žmogaus gyvenimas.
„OrganEx“ kol kas nėra naudojama žmonėms, tačiau eksperimentuose su kiaulėmis sistema sugebėjo pakeisti dalį ląstelėse vykstančių procesų, siejamų su mirtimi. Kai prie sistemos buvo prijungtos jau valandą negyvos kiaulės, jų kūnai vėl atrodė gyvybingesni, širdys atnaujino veiklą, o gyvūnai net pajudėjo.
Tačiau ar tos kiaulės vis dar buvo negyvos? Ir jeigu tokia technologija kada nors būtų pradėta taikyti žmonėms, ką tai reikštų kitam į Jahi McMath panašiam pacientui?
Kai kurios kūno funkcijos gali išlikti ir po mirties
Technologija, dėl kurios Jahi McMath kūnas penkerius metus išlaikė gyvybingo kūno požymius, buvo viena pirmųjų, metusių iššūkį tradiciniam mirties supratimui – šiuolaikinis dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatas.
Tokie aparatai ligoninėse pradėti naudoti XX a. šeštajame dešimtmetyje. Jie gelbsti gyvybes į plaučius tiekdami orą, kai žmogus pats nebegali kvėpuoti. Tačiau jų atsiradimas sukėlė ir etinę dilemą: jeigu kūnas gali neribotą laiką kvėpuoti neatsigaudamas ir nepradėdamas irti, kada gydytojams teisiškai leidžiama paskelbti žmogų mirusiu?
1968 m. Harvardo medicinos mokykloje susirinkusi ekspertų komisija pasiūlė greta tradicinių mirties požymių – sustojusio kvėpavimo ir išnykusio pulso – įtraukti dar vieną kriterijų: smegenų veiklos nebuvimą.
Tam įtakos turėjo ne tik gyvybę palaikančių technologijų pažanga, bet ir organų transplantacijos. Vos metais anksčiau, 1967-aisiais, buvo atlikta pirmoji širdies transplantacija, todėl tapo vis svarbiau aiškiai nustatyti, kada žmogus laikomas mirusiu ir jo organai gali būti panaudoti transplantacijai.
1980 m. JAV buvo oficialiai įtvirtintas ir smegenų mirties kriterijus. Pagal šį apibrėžimą žmogus gali būti laikomas mirusiu ne tik negrįžtamai nutrūkus kraujotakai ir kvėpavimui, bet ir negrįžtamai išnykus visoms smegenų, įskaitant smegenų kamieną, funkcijoms. Ilgainiui smegenų mirtis tapo plačiai pripažįstamu biologinės mirties kriterijumi.
Vis dėlto būta retų atvejų – ryškiausias iš jų yra Jahi McMath istorija, – kai medicininėmis priemonėmis žmogaus kūno funkcijos buvo palaikomos metų metus po to, kai smegenys nebeveikė.
„[Jahi] iš tiesų išgyveno lytinį brendimą“, – sako Pietų Kalifornijos universiteto Gouldo teisės mokyklos ir Kecko medicinos mokyklos sveikatos politikos bei medicinos etikos ekspertas Alexas Capronas.
Tai, kad kai kurios endokrininės funkcijos gali išlikti net ir nebevykstant smegenų veiklai, suteikia pagrindo abejoti, ar dabartiniai mirties nustatymo kriterijai yra pakankami. Ir visa tai buvo dar prieš mokslininkams pradedant eksperimentus, kuriais stengiamasi pakeisti mirties procesą kiaulių organizmuose.
Netikėtas atradimas
Jeilio universiteto neurobiologas Nenadas Sestanas tyrinėja genus, lemiančius neuronų augimą ir jų tarpusavio jungčių formavimąsi besivystančiose smegenyse. Tyrimams jis užsako audinių mėginius iš įvairių pasaulio smegenų bankų.
Prieš aštuonerius ar devynerius metus vienas mėginys iš Londono nespėjo į lėktuvą. Buvo manoma, kad papildoma kelionės para mėginiui bus pražūtinga – juk ląstelės be deguonies žūsta vos per kelias minutes. Sestanas prisimena, kad tai buvo vienas pirmųjų dalykų, kurių jis išmoko medicinos mokykloje.
Tačiau mokslininkas jau buvo pastebėjęs, kad taip nutinka ne visada. Kelis kartus smegenų audinio gabalėlis prieš perkeliant jį į eksperimentams skirtą skystį buvo paliktas keliomis valandomis ilgiau, tačiau Sestanui vis tiek pavyko iš jo išgauti gyvų ląstelių.
Todėl kai pavėlavęs mėginys iš Londono pagaliau atkeliavo, Sestanas paprašė vieno podoktorantūros tyrėjo atskirti jo dalį ir įdėti į Petri lėkštelę su ląstelėms reikalingomis maistinėmis medžiagomis.
„Galbūt ten dar bus kažkas gyvo“, – pasakė jis.
Pavyko – kai kurios ląstelės pradėjo augti. Eksperimentas buvo pakartotas su dar vienomis smegenimis, kad mokslininkai įsitikintų, jog pirmasis rezultatas nebuvo atsitiktinumas. Jis ir vėl pavyko.
Sestanas ėmė svarstyti: jeigu iš negyvų smegenų galima išsaugoti gyvas ląsteles, kodėl nepabandžius atgaivinti viso organo?
Naudodami įvairius siurblius, šildytuvus ir filtrus specialiai sukurtam kraujo pakaitalui cirkuliuoti, Sestanas su kolegomis sukūrė dabar jau patentuotą perfuzijos sistemą, kurią pavadino „BrainEx“.
Rezultatai buvo stulbinantys. 2019 m. paskelbtame tyrime komanda aprašė, kaip „BrainEx“ atkūrė svarbias iš skerdyklos gautų kiaulių smegenų funkcijas. Praėjus keturioms valandoms po gyvūnų mirties, neuronai reagavo, kraujagyslės funkcionavo, o smegenų imuninės ląstelės tęsė savo veiklą.
Nuo tada Sestano ir jo kolegos iš Jeilio universiteto Zvonimiro Vrseljos įkurta biotechnologijų bendrovė „Bexorg“ ištyrė daugiau kaip 700 po mirties paaukotų žmogaus smegenų.
2026 m. liepą bendrovė plėtė savo infrastruktūrą, kad joje būtų galima laikyti daugiau „BrainEx“ palaikomų smegenų ir su jomis bandyti vaistus nuo neurodegeneracinių ligų. Taip pat planuojama žmogaus smegenyse tirti psichikos sutrikimus ir smegenų vėžį.
Tyrėjų teigimu, šios smegenys negali būti sąmoningos, tačiau „BrainEx“ prevenciškai tiekia anestetikus, kad būtų slopinamas visas elektrinis aktyvumas.
2019 m. pasirodžius „BrainEx“ tyrimui, mokslininkai ir gydytojai užvertė Sestaną pasiūlymais, ką būtų galima daryti toliau.
„Nenadas pasakė maždaug taip: „Na, turėtume tikrai pamėginti vienu metu atsakyti į kuo daugiau klausimų, pabandydami tai padaryti su visu kūnu.
Širdžių elektrinė veikla atsinaujino savaime – be krūtinės paspaudimų ar kitų gyvybę gelbstinčių priemonių“, – pasakojo medicinos mokslų daktaras ir tyrėjas Davidas Andrijevičius.
„BrainEx“ paversti visam kūnui skirta sistema, kurią laboratorija pavadino „OrganEx“, nebuvo paprasta. Izoliuotose smegenyse nereikia spręsti, pavyzdžiui, kraujo krešėjimo ir imuninių reakcijų problemų. Sistemai pertvarkyti prireikė maždaug trejų metų.
„OrganEx“ iš esmės veikia panašiai kaip ekstrakorporinė membraninė oksigenacija (ECMO) – gyvybės palaikymo technologija, kurios įranga padeda atlikti širdies ir plaučių funkcijas.
Tačiau „OrganEx“ sistema yra sudėtingesnė: ji ne tik palaiko kraujotaką ir aprūpinimą deguonimi, bet ir filtruoja kraują, stebi svarbiausius organizmo rodiklius bei tiekia specialų tirpalą su medžiagomis ir vaistais, skirtais ląstelėms apsaugoti ir jų funkcijoms palaikyti.
Paprasčiau tariant, „OrganEx“ prie tradicinės ECMO sistemos prideda savotišką ląstelių gyvybės palaikymo mechanizmą ir organizmo funkcijas bando atkurti palaipsniui.
Kai ląstelės kurį laiką negauna deguonies, staiga atkūrus kraujotaką jos gali būti dar labiau pažeistos. Todėl „OrganEx“ siekiama jau pradėjusių žūti ląstelių funkcijas atkurti lėčiau ir švelniau. Jei šį principą ateityje būtų galima pritaikyti medicinoje, jis galėtų pailginti laiką, per kurį po kraujotakos sustojimo dar įmanoma išsaugoti ląsteles ir organus, taip pat padidinti transplantacijai tinkamų organų skaičių.
Kiaulės buvo negyvos
Atėjus laikui „OrganEx“ išbandyti su kiaulėmis, Sestanas ir jo komanda Jeilio universitete žinojo, kad laukia ilga diena. Maždaug penkių valandų prireikė tirpalams ir aparatūrai paruošti, dar septynių – dešimčiai kiaulių stebėti ir matavimams atlikti.
Su kiekvienu gyvūnu buvo dirbama atskirai. Kiaulės buvo seduotos ir laikomos visiškoje nejautroje. Mokslininkai pro nedidelę angą krūtinėje prie širdies priglaudė elektrodą ir sukėlė širdies sustojimą.
Du monitoriai – vienas širdies, kitas smegenų veiklai stebėti – rodė tiesias linijas. Kiaulės buvo negyvos.
Praėjo valanda. Tuomet prasidėjo tikrasis bandymas: kiekvienas nejudantis gyvūnas buvo prijungtas prie „OrganEx“, o kontrolinės grupės kiaulės – prie standartinės ECMO sistemos.
Eksperimentas turėjo tęstis dar šešias valandas, tačiau pirmieji ir akivaizdžiausi pokyčiai pasirodė jau maždaug po pusvalandžio. Keturių iš penkių prie „OrganEx“ prijungtų kiaulių širdies monitoriai pradėjo rodyti aktyvumą. Ekranuose vėl pasirodė pulsuojančios kreivės.
„Mes buvome tokie: oho, oho, ką dabar turėtume daryti?“ – prisimena D. Andrijevičius.
Širdžių elektrinė veikla atsinaujino savaime – be krūtinės paspaudimų ar kitų akivaizdžių gyvybę gelbstinčių priemonių.
Tyrėjai pažvelgė pro kiaulių krūtinėje padarytas angas.
„Mes tai matėme savo akimis“, – sako D. Andrijevičius.
Visų „OrganEx“ grupės kiaulių, kurių monitoriuose buvo užfiksuota elektrinė veikla, širdys iš tikrųjų susitraukinėjo – tai tyrėjai galėjo matyti savo akimis. Nė vienai iš penkių ECMO grupės kiaulių nebuvo užfiksuota nei elektrinė širdies veikla, nei susitraukimai.
Po šešių valandų perfuzijos mokslininkai suleido eutanazijai skirtų vaistų ir atjungė aparatūrą. Tada mikroskopu ištyrė gyvybiškai svarbių kiaulių organų – širdies, plaučių, kepenų, inkstų ir smegenų – audinius.
„OrganEx“ grupės mėginiuose ląstelių forma ir struktūra atrodė pastebimai geriau nei ECMO grupės gyvūnų audiniuose. Kiti tyrimai parodė, kad po „OrganEx“ procedūros atsinaujino ir tam tikrų su ląstelių atkūrimu susijusių genų veikla.
„OrganEx“ poveikis buvo toks ryškus, kad kai kuriuos skirtumus buvo galima pastebėti plika akimi. Gydytoms kiaulėms nepasireiškė kai kurie įprasti mirties požymiai, pavyzdžiui, lavoninis sustingimas ir violetinis odos spalvos pakitimas.
„Gyvūnas atrodo kitaip. Patikėkite. Tai tiesiog matyti“, – sakė Sestanas.
Tačiau eksperimento metu nutiko ir dar kai kas.
„Daug kam klausimų sukėlė… Nežinau, ar tai pastebėjote, nes mes stengėmės tarsi ne… Žinoma, tai paminėjome… tuos „judesius“, – paklaustas apie tai ir sunkiai rinkdamas žodžius sakė D. Andrijevičius.
Perfuzijos metu D. Andrijevičius su kolegomis atliko įprastą procedūrą. Ruošdamiesi smegenų vaizdiniam tyrimui, jie į kiaulės kaklą įvedė kateterį ir į miego arteriją suleido kontrastinės medžiagos. Ji leidžia rentgeno nuotraukose geriau matyti kraujagysles.
Tačiau kontrastinei medžiagai patekus į arteriją nutiko kai kas netikėto: maždaug 32 kilogramus sveriantis gyvūno kūnas, regis, pasuko galvą.
„Tai truko vos kelias sekundes. Nebuvo taip, kad gyvūnas mėgintų atsistoti ir išeiti“, – sako D. Andrijevičius.
Tačiau tai nebuvo ir paprastas raumens trūkčiojimas. Mokslininkas šį judesį vadina „sudėtingu“ ir teigia, kad jis gali rodyti, jog „OrganEx“ perfuzija geba atkurti nervų ir raumenų jungčių, kuriose susitinka nervai ir raumenų skaidulos, veiklą.
„Ką tai reiškia? Mes nežinome“, – teigė jis.
Ar mirties riba gali pasislinkti?
Mokslininkai vis dar bando suprasti, ką iš tiesų reiškia „OrganEx“ rezultatai. Eksperimentai atlikti su gyvūnais ir dar prireiks ne vienų metų, kol ši technologija galėtų turėti įtakos žmonių medicinai.
Vis dėlto ląstelių lygmeniu rezultatai gali rodyti, kad mirtis nevyksta taip greitai ir galutinai, kaip ilgą laiką manyta.
Jeigu žmogų ištinka infarktas, jis sukniumba ir dešimt minučių lieka gulėti be pagalbos, šie tyrimai verčia kelti esminį klausimą: kiek iš tiesų toks žmogus jau yra miręs?
Pasak NYU Langone transplantacijos instituto vadovo, transplantacijos chirurgo Roberto A. Montgomery, šiuo metu žmogui, kurio širdis sustoja dėl ligos ar infarkto, tikimybė iš ligoninės išeiti gyvam siekia vos 10–20 proc.
Jis pats šiuos šansus yra įveikęs. Prieš 2018 m. savo paties ligoninėje atliktą širdies transplantaciją dėl paveldimos širdies raumenį silpninančios ligos R. Montgomery net septynis kartus teko gaivinti sustojus širdžiai.
Dabar R. Montgomery svarsto, ar tokiais kaip jo atvejais mirtis galėtų būti „grįžtama“.
Jo teigimu, galima įsivaizduoti, kad po širdies sustojimo vietoj ECMO būtų naudojama „OrganEx“ – dar „prieš iš naujo paleidžiant širdį ir smegenis užliejant šiltu krauju“.
Jei pavyktų išvengti reperfuzijos pažeidimų, kuriuos gali sukelti ECMO, išgyvenamumas galėtų padidėti.
Tačiau pati grįžtamumo idėja paliečia pačią diskusijų apie medicininį mirties apibrėžimą esmę.
Kaip rašoma „Daily Beast“, vienas iš klausimų, iškilusių „Uniform Law Commission“ nariams per nuotolinį susitikimą vėl svarstant mirties apibrėžimą, buvo, kurį terminą vartoti – „negrįžtama“ ar „nuolatinė“.
Čikagos Lurie vaikų ligoninės bioetikė Seema Shah, dalyvavusi virtualiame komisijos forume, teigia, kad sunku pasakyti, ką reiškia „nuolatinė“, jeigu ląstelių funkcijas galima atkurti.
„Tai pradeda kelti klausimų dėl įvairių mūsų taikomų praktikų“, – sako ji.
Ir tai nėra vien teorinis minčių eksperimentas. Ligoninėse nuolat tenka priimti sudėtingus sprendimus, priklausančius nuo to, ar pacientas tikrai, galutinai miręs. Tai gyvybės ir mirties sprendimai, galintys būti priimami dėl jūsų vaikų, tėvų ar jūsų pačių.
Kiek laiko, pavyzdžiui, gydytojas turėtų bandyti išgelbėti mirštantį pacientą? Kokias technologijas jis privalo išbandyti? Kada organus jau galima paimti transplantacijai?
„Jeigu norite transplantuoti širdį, kuo ilgiau lauksite, tuo labiau ji bus pažeista. Tačiau jei ši širdis paimama iš vieno žmogaus ir persodinama kitam, kyla [dar vienas klausimas]: jeigu ši širdis gali veikti kitame kūne, kodėl ji negalėjo veikti kūne, iš kurio buvo paimta?“, – sako S. Shah.
Medicinos komandoms tokius sprendimus tenka priimti greitai ir patiriant milžinišką spaudimą. Tyrimai rodo, kad tokiomis aplinkybėmis gali išryškėti ir su pacientų amžiumi ar rase susiję sveikatos priežiūros netolygumai.
Jahi McMath buvo juodaodė, o jos tėvai teigė pastebėję gydytojų aplaidumo požymių valandomis prieš jos būklei tampant kritinei.
„Jeigu ligoninė būtų buvusi atjaučianti, ar būtume taip stipriai kovoję?“ – sakė Jahi močiutė.
Viena priežasčių, kodėl šeimai buvo taip sunku patikėti, kad Jahi mirė, galėjo būti ir tai, kiek pastangų, jų akimis, gydytojai dėjo – arba nedėjo – bandydami išgelbėti ją dar tuomet, kai ji buvo gyva.
Net jei „OrganEx“ jau būtų galima naudoti žmonėms, Jahi McMath atveju ši sistema beveik neabejotinai nebūtų nieko pakeitusi.
Tačiau galima įsivaizduoti ateitį, kurioje ši technologija būtų naudojama organams išsaugoti prieš šeimos valią, panaudojama per vėlai arba apskritai nepanaudojama.
Įsivaizduokite ir artimųjų reakciją, jei sistema jų mylimam žmogui sukeltų tokius galvos judesius, kokius Jeilio mokslininkai stebėjo eksperimentuodami su kiaulėmis.
Galiausiai sprendimai tokiose situacijose priklausys ne vien nuo naują technologiją sukūrusių mokslininkų. Juos turės padėti priimti filosofai, akademikai ir teisės ekspertai.
„Ar tai, kaip nustatome mirtį, grindžiama teisine konstrukcija, visuomenės susitarimu ar biologiniu faktu?“ – sako S. Shah.
Kol kas mirtis dažnai nustatoma pagal smegenų funkcijos išnykimą. Tačiau medicinos istorija ne kartą parodė, kad tai, kas ilgą laiką atrodė nekintama, gali būti permąstyta. Galbūt net ir mirtis.
